Заполните приведенные ниже поля. Если какие-то данные вы не знаете - не заполняйте их.
1.Страхователь
|
|
| Фамилия, имя, отчество
: |
|
|
| Дата рождения (день/месяц/год):
|
| Документ, удостоверяющий личность:
Серия:
Номер:
|
| Адрес (указывается адрес места жительства (место
постоянной регистрации - прописки)) |
|
|
| Город или область:
Населенный пункт (для жителей области):
|
| Улица:
Дом:
Корпус:
Квартира:
Индекс:
|
| Е-mail:
Контактный телефон:
|
| Примечания (если есть):
|
| |
Прошу заключить договор обязательного страхования
в соответствии с Федеральным законом
Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев
транспортных средств |
| на срок с:
по:
|
| |
| 2.Транспортное средство (ТС) |
| Собственник (Если страхователь является собственником, реквизиты повторно не заполняйте!) |
|
|
| Фамилия, имя, отчество гражданина
: |
|
|
| Дата рождения гражданина (день/месяц/год):
|
| Документ, удостоверяющий личность:
Серия:
Номер:
|
| Адрес (указывается адрес места жительства (место
постоянной регистрации - прописки))* |
|
|
| Город или область::
Населенный пункт (для жителей области):
|
| Улица:
Дом:
Корпус:
Квартира:
Индекс:
|
| Е-mail:
Контактный телефон:
|
| Примечания (если есть):
|
| |
|
Сведения о транспортном средстве (ТС)
(Заполняется в полном соответствии с Паспортом транспортного
средства (ПТС) или Свидетельством о регистрации ТС)
|
| Марка, модель ТС:
|
| Идентификационный номер ТС:
Год изготовления:
|
| Мощность двигателя:
КВт
л.с. |
| Разрешенная максимальная масса, кг (для грузовых
ТС):
|
| Количество пассажирских мест (для автобусов, троллейбусов
и трамваев):
|
| Шасси(рама)№:
Кузов(прицеп)№:
|
| Паспорт ТС(серия, номер, дата выдачи):
|
| Государственный рег. знак:
ТС
в аренду. |
| Цель использования ТС:
|
| |
| 3.К управлению ТС допущены: |
|
Любые водители без ограничений
Только следующие водители: |
|
|
| |
|
ТС будет использоваться в период с:
по:
Пример: в период с 05.07.2003 г. по 04.03.2004 г.
|